右脚有病却左脚“挨刀”，这是三年前发生在湖南某医院的一件事，右跟腱挛缩的五岁孩子却被医生在左脚上动了刀。主刀医生对此作出解释说，术前患儿被全麻，是仰躺在手术台上的，进行手术时却是趴着的，因此造成手术做错了脚。对此，有的媒体连发三问，是左脚还是右脚？是责任事故，还是“低级错误”？是工作“闪失”，还是医德缺失？

无独有偶，2009年，李某因早孕、先兆流产到金坛市某医院就诊，医生给予黄体酮注射液，不料药房却将其误发为丙酸睾酮注射液。由于丙酸睾酮为孕妇禁用药，李某多处咨询权威医疗机构有好的挽救办法，然而均未得到满意答复，万般无奈之下，李某行人工流产术终止妊娠，并最终获得了院方三万三千元赔偿。

纵观我们今天所见到的医疗纠纷，其实许多都是由心不在焉的小错误引起的，如名字打错、用法写错、报告单拿错等等，而往往就是类似这样的小小错误，给我们的医疗安全埋下了隐忧，甚至酿成大祸，使医院陷入不该发生的医疗纠纷之中，其结果且不说使医院信誉蒙尘、经济受损，单是对患者造成的损害便是医生无法回避的责任，而有的损害更是无法挽回。

前车之鉴，后事之师。上述事件离我们并不遥远，许多医疗安全隐患甚至就在身边。我们常说这个错误是低级错误，那个错误是低级错误，却往往忽视对这些低级错误应有的重视，以至于明知是低级错误却放任自流。

华为总裁任正非说过的一句话对我们同样适用，他说：“不要一面救今天的火，一面埋明天的雷。”医疗安全防范措施的不到位，员工责任感的缺失，往往会致使医疗安全工作满盘皆输。

新医院搬迁在即，今年无疑将是我们历史上硬件条件优越的一年。但我们必须承认，搬迁是个系统工程，仅仅只有硬件的改善是不够的，我们必须在医疗质量上、医疗安全上有同等的进步才能与之匹配。医院于近期开展的管理与安全培训，正是希望学习有关医院的先进经验，藉此提升我院医疗质量管理水平和员工医疗安全意识。

前车之鉴，后事之师。我们需要在教训中不断反思，需要在学习中持续改进，更需要时时防范，让“低级错误”不再发生。

                                          方旭东