序号

项目

单位

金额（元）

医保类别

1

金属冠

钯金烤瓷桥（冠）（钯金烤瓷冠）及服务费

牙

2000

丙类

2

登士柏思乐舒钴铬合金烤瓷牙及服务费

牙

1000

丙类

3

钴铬合金铸造桥（冠）及服务费

牙

600

丙类

4

纯钛铸造桥（冠）及服务费

牙

1000

丙类

5

桩核类

纯钛桩及服务费

牙

500

丙类

6

固定其它类

义龈（牙龈瓷）及服务费

牙

50

丙类

7

镍铬合金烤瓷桥（冠）边（肩台瓷）及服务费

牙

500

丙类

8

树脂冠及服务费

牙

300

丙类

9

全瓷类

铸瓷（铸瓷冠）及服务费

牙

3000

丙类

10

铸瓷烤瓷桥（嵌体）及服务费

牙

1000

丙类

11

铸瓷贴面及服务费

牙

2800

丙类

12

聚合瓷（烤塑）及服务费

牙

400

丙类

13

种植

人工牙龈及服务费

牙

50

丙类

14

种植导板（孔位）及服务费

牙

90

丙类

15

牙科种植定位器及服务费

牙

72

丙类

16

种植杆卡（活动义齿）半口及服务费

牙

4050

丙类

17

其他

铸造卡环及服务费

牙

100

丙类

18

铸造支托及服务费

牙

100

丙类

19

（连托铸造）金属冠及服务费

牙

200

丙类

20

排牙类

钢丝弯制型支架（胶托）及服务费

牙

300

丙类

21

排沪鸽凯丰牙及服务费

牙

100

丙类

22

钢丝弯制型支架/塑钢牙（高耐磨树脂牙塑钢牙）及服务费

牙

200

丙类

23

排牙登士柏（BiotoneIPN）牙及服务费

牙

100

丙类

24

钢丝弯制型支架（网）/成品网及服务费

牙

500

丙类

25

全口义齿（不碎胶）（抗冲击树脂耐磨总义齿）及服务费

牙

6000

丙类

26

钢丝弯制型支架/塑排（胶托排牙每加一牙）及服务费

牙

100

丙类

27

赝复体及服务费

牙

600

丙类

28

义齿基托局部隐形义齿（透明卡环/隐形卡环）及服务费

牙

200

丙类

29

钢丝弯制型支架/小（小活动义齿）及服务费

牙

300

丙类

30

钢丝弯制型支架/大（大胶托）及服务费

牙

500

丙类

31

精密附着体类

精密附着体MK1及服务费

牙

5000

丙类

32

精密附着体M1（快套附着体）及服务费

牙

3000

丙类

33

精密附着体M1（按扣附着体）及服务费

牙

3000

丙类

34

精密附着体M4及服务费

牙

3000

丙类

35

精密附着体（太极扣）及服务费

牙

5000

丙类

36

精密附着体（磁体）（磁性附着体）及服务费

牙

5000

丙类

37

卡杆式钢托及服务费

牙

2500

丙类

38

环靠臂及服务费

牙

100

丙类

39

镍铬合金套筒冠内冠/外冠及服务费

牙

3000

丙类

40

套筒冠型及服务费

牙

3000

丙类

41

纯钛套筒冠内冠/外冠及服务费

牙

5000

丙类

42

快套帽及服务费

牙

200

丙类

43

快套钢帽及服务费

牙

200

丙类

44

按扣丝扣及服务费

牙

200

丙类

45

正畸类

环绕式保持器/焊接式保持器及服务费

牙

1000

丙类

46

哈雷保持器基本型及服务费

牙

1000

丙类

47

环绕式保持器/焊接式保持器及服务费

牙

1000

丙类

48

联合式Nance托及服务费

牙

1500

丙类

49

舌面弓及服务费

牙

1000

丙类

50

横腭杆（TPA)及服务费

牙

2000

丙类

51

法兰克功能矫治器及服务费

牙

4000

丙类

52

法兰克功能矫治器及服务费

牙

4000

丙类

53

头帽式口外牵引矫正器及服务费

牙

4000

丙类

54

肌激动器及服务费

牙

4500

丙类

55

比纳特改良型肌激动器及服务费

牙

5000

丙类

56

导板及服务费

牙

1000

丙类

57

前庭盾及服务费

牙

1000

丙类

58

细丝弹簧矫正器（只含1牙推簧）及服务费

牙

2000

丙类

59

舌刺（栅）（习惯性矫正器）及服务费

牙

1000

丙类

60

颌垫矫正器及服务费

牙

1200

丙类

61

正畸类

前方牵引口内装置及服务费

牙

2000

丙类

62

Twin  Block及服务费

牙

4000

丙类

63

快速扩弓器/长脚螺旋（螺旋）扩弓器

牙

4000

丙类

64

上颌快速螺旋扩弓器（支架式）带面弓钩及服务费

牙

4500

丙类

65

上颌快速螺旋扩弓器（支架包胶式）及服务费

牙

4500

丙类

66

快速扩弓器/长脚螺旋（螺旋）扩弓器及服务费

牙

5000

丙类

67

四眼圈腭弓（医生需附来2牙带环）及服务费

牙

2000

丙类

68

扩弓器及服务费

牙

2000

丙类

69

单边局部螺旋扩弓器及服务费

牙

2000

丙类

70

扇形扩弓矫正器及服务费

牙

2500

丙类

71

三维螺旋扩弓器及服务费

牙

4500

丙类

72

钟摆矫正器（医生需附来2牙带环）及服务费

牙

4000

丙类

73

夜磨牙合垫及服务费

牙

200

丙类

74

夜磨牙套（进口）及服务费

牙

500

丙类

75

固定型Ⅳ及服务费

牙

500

丙类

76

运动护齿器及服务费

牙

2500

丙类

77

其他

钴铬激光3D打印金属冠及服务费

牙

600

丙类

78

★镍铬合金烤瓷桥（冠）（3D烤瓷）及服务费

牙

600

丙类

79

镍铬合金烤瓷桥（冠）边（镍铬合金边缘瓷烤瓷冠）及服务费

牙

600

丙类

80

★聚合瓷嵌体（树脂嵌体）及服务费

牙

500

丙类

81

阻鼾器及服务费

牙

4000

丙类

82

舌弓（医生需附来2牙带环）及服务费

牙

4000

丙类

83

阻萌器/固定型Ⅲ及服务费

牙

4000

丙类

84

★导弓矫正器及服务费

牙

4000

丙类

85

钛合金激光3D打印金属种植桥及服务费

牙

5580

丙类

86

纯钛切削种植冠（自制基台）及服务费

牙

350

丙类

87

 iroot 活髓保存术及服务费

牙

800

丙类

88

牙外伤松牙外固定术及服务费

牙

200

丙类

89

根管IrootBP倒充填术及服务费

牙

800

丙类