结直肠癌

一.疾病定义：

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，以41-65岁发病率高。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。从病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段以及相应的染色体改变。

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。

二.疾病危险因素：

结直肠癌的发病原因尚不明确，主要有环境因素、遗传因素、癌前疾病、及其他疾病有明显的关系。

1、环境因素 结直肠癌的发病与生活习惯饮食有关，特别是饮食。高脂肪饮食和食物纤维不足是发病的主要原因。高脂肪饮食，特别是含有饱和脂肪酸的食物，可促进肝中胆固醇和胆酸的合成，进入肠腔内增加，结肠细菌作用使之转变成胆固醇代谢物及次胆酸，有致癌的作用。食物和食物中缺乏不吸收的纤维素导致粪便在肠道内停留时间较长，使粪便中的致癌物质对肠壁作用时间延长，促进了肠道对致癌物质的吸收。食物中的高纤维素具有吸收水分的性能，能增加大便量，使致癌物质的浓度下降，在肠道中停留时间缩短，减少肠道致癌物质的作用时间，并且能吸收有害物质，促进排出，从而减少了结肠癌的发病危险性。食物纤维不足是造成结肠癌的发病因素之一。

持续观察西方生活方式的人群，比如富含动物脂肪的高热量食物以及缺乏运动的生活方式，使结直肠癌的发病率增高。流行病学研究提示，吃肉，吸烟及饮酒是危险因素。逆关联因素包括进食蔬菜，长期服用非甾体类抗炎药，雌激素替代治疗和体育锻炼。纤维素可能有保护作用，但最近有人提出质疑。

2、遗传因素 遗传因素是结直肠癌的发病原因之一。家族史：一级亲属得过结直肠癌的，其下一代在一生中患此病比普通人群要多。大约1/4的新发病人有结直肠癌的家族史。

3、炎症性肠病 患溃疡性结肠炎的病人比普通人得结肠癌要高得多，多见于幼年发病病变范围广病程长的患者，癌变常发生在扁平粘膜。炎症的增生性病变的发展过程中，常可伴有息肉形成，进一步发展为肠癌；克隆氏(Crohn)病时，有结肠、直肠受累者也能引起癌变。克隆氏病或溃疡性结肠炎的发病机会是常人的30倍。

4、血吸虫病、 血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别，过去认为慢性血吸虫病患者，因肠壁血吸虫卵沉积与毒素刺激，导致大肠粘膜慢性溃疡，炎性息肉等，进而引起癌变。 对着个观点进行推测血吸虫卵沉积在结肠粘膜下引起慢性炎症和息肉样增生，是癌发诱因。

5、息肉 大部分结肠癌是从小的癌前病变发展而来的，发病的主要诱因是不良息肉。其中绒毛样腺瘤样息肉更容易发展成癌，癌变得发生率为25%左右；管状腺瘤样息肉恶变率为3%左右。

三.诊断：

结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查。

1、X线检查 包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤病人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。

对有结肠梗阻症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻。

2、结肠镜检查

乙状结肠镜 直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变。

纤维结肠镜 长120—180公分，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可作此项检查。

3、B型超声扫描、CT扫描检查均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。

4、血清癌胚抗原（CEA） 对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。

5、便隐血检测：定期进行便隐血检测，了解消化道出血情况，尤其是肠道出血情况。

一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。通过镜检可获得病理诊断。

1.直肠指检

是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。

2.直肠镜检

直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。

3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检

对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。

4.盆腔磁共振检查（MRI）

了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？

5.腹盆腔CT

可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。

6.胸部CT或胸部X线检查

了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。

四.治疗：

手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗。

（一）手术治疗
1、术前准备  除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1—2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。

目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压），用量4—8升，蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。

2、手术方法
（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15—20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。  
（2）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。
（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。  
（4）乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。
（5）伴有肠梗阻病人的手术原则术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。
（6）不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。

直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。

（一）手术治疗

（1）经腹会阴联合切除（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。

（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。

（3）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。

（二）放射治疗

放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。

（三）化学治疗

直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。化疗方案与结肠癌相同。

（四）其他治疗

目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。

五.日常护理及饮食指导：

结直肠癌术后饮食食谱如何选：
①低脂肪膳食  高脂肪膳食(尤其是多不饱和脂肪酸)会促进肠道肿瘤的发生。虽然胆固醇本身并不致癌，但与胆石酸反应后便可产生促癌作用。所以，结肠肿瘤患者，不要吃过多的脂肪，每天脂肪提供的热量应占总热量的30%以下。
②牛奶中含有的维生素A、维生素C、钙等物质，具有抗癌作用。维生素A能使人体鳞状细胞癌及其他细胞癌消退，并刺激人体抗肿瘤的免疫系统;维生素C能抑制内源性亚硝胺的合成，并抑制致癌化合物对人体组织细胞的影响;钙能改变结肠粘膜的增殖，降低结肠癌的发生。
③术后的结肠癌患者应注意多吃些含膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等，这些含膳食纤维丰富的蔬菜，可刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便中带走致癌及有毒物质。

六.出院宣教，预防及康复，药物使用注意事项：

1、调情志、慎起居、节饮食。

2、加强体育锻炼，增强体质，提高耐寒能力和机体抵抗力。

3、食肠癌术后患者的饮食要多样化，不偏食，不挑食，不要长期用高脂肪高蛋白的饮食，常吃富含维生素的新鲜蔬菜及防癌食品。

4、手术过程中病人常有不同程度的失血。有些病人虽然用输血的方式给予补充，但输血所补充的血液不如由营养自身产生的血好。所以手术后病人的饮食，应注意增加补血的成分，如含蛋白质和铁质高的食物，如动物肝、瘦肉、禽蛋类、牛奶、鲫鱼、鸭汤、桂圆、银耳、甲鱼等。　

5、术后的病人常常厌油腻的食物。虽然补充脂肪对手术后的病人也很重要，但为了防止破坏病人的胃口，饮食宜清淡少油。选用鲜味浓的小麻油等较好。

6、癌症患者的免疫力低下，白细胞低于正常值是常见的，可以吃一些温补类的肉类，羊肉、狗肉、鹿肉、牛肚、阿胶、鸡肉、鸡蛋、鸽肉、甲鱼等等，

7、少量多餐，细嚼慢咽。要给少纤维无刺激的饮食，以免饮食刺激伤口愈合。吃饭时要保持精神平静和情绪安定。每日6～7餐，干稀分食，在进餐后30分钟再喝饮料或水。

8、定期到医院复诊，检查患者血常规、肝肾功能及CT、B超等，并进行用药指导。